Les différents documents concernant le patient sont classés et conservés au service des archives de la clinique. Les archives papiers sont conservées 2 ans à la clinique puis transférées dans un entrepôt extérieur.
Le premier document est la fiche conseil (fiche patient) à remplir lors du premier rendez-vous. Elle comprend l'état civil, les coordonnées et la profession du patient, la première date de consultation, les noms de la conseillère et du praticien vus par le patient, l'intervention qui va être réalisée et sa date prévue ainsi que le devis.
Avant l'intervention le patient doit effectuer des examens médicaux pour vérifier la faisabilité de l'opération. Les résultats de ces examens (électrocardiogramme, bilan sanguin, mammographie…) sont également consignés dans le dossier du patient, qu'ils aient été réalisés à la clinique ou à l'extérieur.
Ensuite, un dossier doit être rempli par le patient avant et pendant le rendez-vous avec l'anesthésiste (entre 1 mois et 48heures avant l'intervention). Il permet d'indiquer les antécédents médicaux, les allergies, les médicaments en cours, les conditions à signer ainsi qu'une feuille de consentement obligatoire pour reconnaître les risques de l'anesthésie.
Une partie de ce dossier est complétée au bloc par le chef de bloc ou l'anesthésiste lors de l'intervention : nom du patient, date, noms du chirurgien et de l'anesthésiste présents, surveillance en post-opératoire (tension, heure de réveil, etc.)
On rajoute à ces informations une feuille de prescriptions de médicaments (qui sont donnés au patient avant ou pendant l'intervention) ainsi qu'une enveloppe contenant tous les emballages utilisés lors de l'intervention (compresses, produits) en cas de contrôle éventuel.
Puis la feuille de suivi des infirmières une fois que le patient est remonté dans la chambre vient s'ajouter au dossier (tension, heure d'arrivée, réactions, etc.).
Enfin, un compte rendu opératoire rédigé la veille est remis au chef de bloc ou au chirurgien le matin de l'intervention pour être complété et signé. C'est un document comprenant un descriptif détaillé des étapes de l'intervention.
Tous les documents cités précédemment sont regroupés dans un dossier finalisé qui sera remis au praticien pour la visite de contrôle du patient. Ce dossier est complété par une fiche d'intervention, sorte de résumé de l'ensemble, qui reprend l'état civil et les coordonnées du patient, les noms de tous les intervenants (consultant, chirurgien…), le type d'intervention, les examens demandés, etc.
Depuis la loi du 4 mars 2002 (loi relative aux droits des malades) le patient peut avoir accès à son dossier en le demandant en personne (sur place) ou par courrier.
La clinique lui envoie alors la copie du dossier après un délai d'attente de 2 jours minimum (et 8 jours maximum après la réception de sa demande).
S'il s'agit d'un dossier de plus de 5 ans, la clinique dispose d'un délai de plus d'un mois pour l'envoyer.